גילוי מוקדם של סרטן: מה עובד ומה מוגזם

מטופלת בת חמישים ושתיים מגיעה להערכה מונעת. היא עברה סריקת גוף מלא במרפאה פרטית, שני סבבים של פאנל דם יקר שמשווק כבדיקה לגילוי מוקדם של סרטן, והיא נוטלת תוספים שבחרה בקפידה. אגב אורחא היא מזכירה שכבר כשש שנים היא מתכוונת לקבוע קולונוסקופיה, ושאמה אובחנה בסרטן המעי הגס בגיל שישים ואחת. הבדיקה שיש לה הסיכוי הגדול ביותר לשנות את תוחלת החיים שלה היא בדיוק זו שלא עשתה.

זו צורתה של הבעיה. גילוי מוקדם של סרטן אינו נושא אחד אלא שלושה, והם מתערבבים זה בזה כל הזמן: מספר קטן של תוכניות סקר שהוכח במחקרים אקראיים שהן מפחיתות תמותה; קבוצה של טכנולוגיות מבטיחות באמת, שנתוני התוצאות שלהן עדיין מבשילים; ושוק מסחרי גדול בהרבה, שמוכר בעיקר הרגעה. ההבחנות בין השלושה אינן דקות, והן חשובות יותר מכל בדיקה בודדת.

שלב המחלה באבחון מכריע כמעט הכול

ברוב הגידולים המוצקים, הגורם החזק ביותר שקובע את התוצאה אינו התרופה שהמטופל יקבל בסופו של דבר. הוא השאלה אם המחלה עדיין הייתה כלואה באיבר שממנו יצאה כשהיא נמצאה. סרטן שד וסרטן מעי גס שמתגלים כשהם מקומיים מלווים בהישרדות של מעל תשעים אחוזים לחמש שנים. כאשר כבר קיימות גרורות מרוחקות, אותן מחלות עצמן צונחות לשבריר מכך. סרטן ריאה מדגים את אותו מדרון בדיוק — מרוב הנותרים בחיים חמש שנים כשהוא מתגלה כקשרית קטנה ומקומית, ועד מיעוט קטן לאחר שהתפשט.

למספרים האלה נלווית הסתייגות שראוי לומר אותה מיד, משום שהיא זו שמפרידה בין סקר כן לבין שיווק: הישרדות שנמדדת מרגע האבחון היא סרגל מוטה כשאתם משנים את רגע האבחון עצמו. נחזור לכך בהמשך. הביולוגיה שמתחת לכך, לעומת זאת, אינה שנויה במחלוקת. גידולים שטרם זרעו את עצמם במקומות אחרים ניתן לרוב להסיר. גידולים שכבר עשו זאת — לרוב לא.

הסקר שכבר עובד — ושאנשים מדלגים עליו

קומץ תוכניות סקר נבדקו במחקרים אקראיים והוכחו כמפחיתות תמותה מהסרטן שאליו הן מכוונות. הן אינן זוהרות, רובן בנות עשרות שנים, ובכל מערכת בריאות חלק ניכר מהאוכלוסייה הזכאית אינו מעודכן בהן.

סקר סרטן המעי הגס הוא המקרה המשכנע ביותר ברפואה בעד בדיקות סקר בכלל, משום שהקולונוסקופיה אינה רק אבחנתית אלא מונעת: הסרת פוליפים אדנומטיים מסלקת את הנגעים שמהם מתפתחים רוב גידולי המעי הגס. בדיקת דם סמוי בצואה מסוג FIT היא חלופה לגיטימית — לא פולשנית, נעשית מדי שנה, ויעילה ברמת האוכלוסייה, ובלבד שתוצאה חיובית מלווה בקולונוסקופיה ללא דיחוי. ממוגרפיה מפחיתה תמותה מסרטן השד; הוויכוח בין גופי המומחים נסוב על גיל ההתחלה והתדירות, לא על עצם היעילות. סקר צוואר הרחם עבר מציטולוגיה לבדיקת HPV כבדיקה ראשונית — כלומר לזיהוי הזיהום הגורם, ולא של השינויים התאיים שהוא כבר חולל — מה שמאפשר מרווחים ארוכים יותר ברגישות טובה יותר. CT חזה במינון קרינה נמוך מפחית תמותה מסרטן ריאה אצל אנשים עם היסטוריית עישון משמעותית, וההיענות דווקא בקבוצה הזו היא הגרועה ביותר מבין כל התוכניות ברשימה.

הבדיקה בעלת הערך הגבוה ביותר שזמינה לרוב המבוגרים אינה בדיקה חדשה. היא הקולונוסקופיה, הממוגרפיה או בדיקת צוואר הרחם שהם ממילא זכאים לה, ממילא באיחור — ופשוט לא קבעו.

זיהום הוא הגורם הנמנע ביותר לסרטן

חלק לא מבוטל מנטל הסרטן העולמי נגרם מזיהומים שניתנים לטיפול או למניעה, וזה החלק באונקולוגיה שבו המניעה קרובה ביותר לחשבון פשוט. הפטיטיס B ו־C כרוניים מניעים קרצינומה הפטוצלולרית, ושניהם מתגלים בבדיקת דם זולה שרבים מעולם לא עברו. הפטיטיס C ניתן כיום לריפוי בקורס קצר של טיפול פומי; הפטיטיס B ניתן לשליטה, ומי שנשא זיהום כרוני או שכבר פיתח שחמת זקוק למעקב כבד מסודר ולא להדמיות אקראיות.

Helicobacter pylori הוא הגורם העיקרי לסרטן הקיבה — עדיין אחד הגידולים הקטלניים בעולם, ושכיח במיוחד אצל יוצאי מזרח אסיה, מזרח אירופה, המזרח התיכון ואמריקה הלטינית. הבדיקה פשוטה — נשיפה, צואה או ביופסיה — והדברה של החיידק מפחיתה את היארעות סרטן הקיבה בהמשך, עם התועלת הגדולה ביותר באוכלוסיות בעלות היארעות גבוהה ואצל מי שיש לו קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה. חיסון נגד HPV וסקר צוואר רחם מבוסס HPV תוקפים את אותו היגיון משני כיוונים, ו־HPV אחראי גם לחלק הולך וגדל מגידולי הלוע ופי הטבעת.

היסטוריה משפחתית אמיתית משנה מתי מתחילים ובמה בודקים

הנחיות הסקר נכתבות עבור אנשים בסיכון ממוצע. היסטוריה משפחתית של ממש מוציאה אתכם מהקטגוריה הזאת, והיא משנה שני דברים בבת אחת: הגיל שבו הסקר מתחיל, והבדיקה שבה משתמשים. קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה בסרטן המעי הגס מקדים בדרך כלל את הקולונוסקופיה לגיל ארבעים, או לעשר שנים לפני הגיל שבו אותו קרוב אובחן — המוקדם מביניהם — והמרווח בין הבדיקות מתקצר. היסטוריה משפחתית חזקה של סרטן שד מקדימה את הממוגרפיה ולעיתים קרובות מוסיפה MRI, שביצועיו טובים בהרבה ברקמת שד צפופה ובנשים צעירות.

בחלק מהמשפחות הללו קיימת תסמונת תורשתית מוכרת. וריאנטים ב־BRCA1 וב־BRCA2 מקנים סיכון גבוה לאורך החיים לסרטן שד ושחלה, ומעלים גם את הסיכון לסרטן הערמונית והלבלב. תסמונת לינץ׳, הנובעת מווריאנטים בגני תיקון אי־ההתאמה של ה־DNA, מניעה סרטן מעי גס וסרטן רירית הרחם בגילים צעירים ומחייבת קולונוסקופיה שמתחילה כבר בשנות העשרים לחיים וחוזרת כל שנה עד שנתיים. אלה אינם מצבים שמתאימים ללוח סקר גנרי. הם מנוהלים בפרוטוקולי מעקב ייעודיים, בייעוץ גנטי פורמלי ובשקילה של ניתוח מפחית סיכון — החלטות ששייכות לחדר הייעוץ, לא לפורטל תוצאות.

דפוסים מסוימים במשפחה מחייבים הערכת סיכון פורמלית ולא הרגעה:

• סרטן שאובחן בגיל צעיר באופן חריג — למשל סרטן שד או מעי גס לפני גיל חמישים
• כמה קרובי משפחה מאותו צד של המשפחה עם גידולים קשורים
• סרטן שד וסרטן שחלה באותה משפחה, או באותה אישה
• סרטן שד אצל גבר, או סרטן שחלה בכל גיל
• מוצא אשכנזי, שבו מוטציות מייסד מסוימות ב־BRCA שכיחות במידה ניכרת
• קרוב משפחה שכבר ידוע כנשא של וריאנט פתוגני

בדיקות דם לגילוי מוקדם של סרטנים מרובים

ההתפתחות המעניינת ביותר בתחום היא בדיקת הדם לגילוי מוקדם רב־סרטני (MCED): דגימת דם שנבדקת לאיתור DNA גידולי חופשי, לרוב על בסיס דפוסי מתילציה, שמאותתת הן על נוכחות סרטן והן על רקמת המקור הסבירה. הרעיון נכון וההנדסה מרשימה. מבחנה אחת של דם שתוכל לסנן בבת אחת עשרות סוגי סרטן — שלרובם אין תוכנית סקר כלל — תהיה התקדמות אמיתית.

המגבלות, ביושר, הן אלה. הסגוליות גבוהה, ולכן תוצאות חיוביות שגויות אינן שכיחות — אבל הרגישות תלויה מאוד בשלב המחלה, והיא החלשה ביותר בדיוק במקום שבו גילוי מוקדם היה חשוב מכול. מחלה בשלב I משילה מעט מאוד DNA למחזור הדם, ושיעורי הגילוי בשלבים המוקדמים ביותר נותרים צנועים. תוצאה שלילית, לפיכך, אינה אומרת שאין לכם סרטן, והיא אינה מחליפה אף שורה בטבלה שלמעלה. גם לא הוכח עדיין, באופן שבאמת נחשב, שהשימוש בבדיקות הללו מפחית תמותה מסרטן; מחקרים אקראיים גדולים, ובהם אחד המשולב במערכת הבריאות הבריטית, מתנהלים כעת, ותוצאות התמותה שלהם טרם פורסמו. סביר לדון בבדיקות האלה כתוספת עבור אנשים מיודעים שמבינים מה משמעותה של תוצאה חיובית ומה משמעותה של תוצאה שלילית. הן אינן תחליף לדבר.

MRI גוף מלא: יכולת אמיתית, מחיר אמיתי

MRI של גוף מלא אינו כרוך בקרינה מייננת, והוא מסוגל לזהות מחלה רצינית לפני שהיא מכריזה על עצמה — בין היתר גידולי כליה, שחלה, לבלב וכבד, שלכמה מהם אין מסלול סקר מכל סוג שהוא. אצל האדם הנכון, זה אינו טיעון של מה בכך.

המחיר אינו כספי. בסדרות שפורסמו על מבוגרים ללא תסמינים, התפוקה של גידול ממאיר משמעותי קלינית שלא נחשד קודם לכן עומדת על אחוזים בודדים נמוכים, בעוד ששיעור הסריקות שמניבות ממצא אקראי המחייב בירור כלשהו גבוה בהרבה. רוב הממצאים הללו שפירים — ציסטות, המנגיומות, קשריות קטנות באדרנל ובבלוטת התריס — אך הם אינם חינם. כל אחד מהם קונה הדמיה נוספת, לעיתים ביופסיה על שיעור הסיבוכים שלה, תקופה של חרדה אמיתית, ולפרקים גם פרוצדורה שהיה עדיף בלעדיה. חשוב לא פחות לדעת מה MRI גוף מלא אינו עושה: הוא אינו מזהה באופן מהימן סרטן ריאה מוקדם, שעבורו CT הוא הבדיקה המתאימה; הוא אינו מזהה את ההסתיידויות הזעירות שהממוגרפיה מוצאת; והוא אינו רואה את הנגעים הריריים השטוחים שהקולונוסקופיה מזהה ומסירה. זהו כלי משלים לאנשים נבחרים ומיודעים כראוי. הוא אינו בדיקת סקר לאוכלוסייה הכללית, וכל תוכנית שמציגה אותו ככזה מוכרת יותר ממה שיש.

אבחון־יתר והטיית זמן ההקדמה, בפשטות

שני מושגים מסבירים את רוב הבלבול בתחום הזה, ואף אחד מהם אינו מסובך.

הטיית זמן ההקדמה (lead-time bias). נניח שגידול היה נעשה תסמיני בגיל שישים וחמש וגורם למוות בגיל שישים ושמונה. גלו אותו בסריקה בגיל שישים ושתיים, אל תשנו דבר במהלך המחלה, וההישרדות לחמש שנים תקפוץ מאפס למאה אחוז. המטופל לא הרוויח יום אחד. פשוט העניקו להישרדות הנמדדת מרגע האבחון מסלול המראה ארוך יותר. זו הסיבה שנתוני הישרדות כמעט חסרי תועלת לשיפוט של בדיקת סקר, ושנקודות הסיום היחידות שנחשבות הן תמותה — ורצוי תמותה מכל סיבה — בהשוואה אקראית.

אבחון־יתר. חלק מהגידולים שמתגלים בסקר לעולם לא היו גורמים לתסמינים ולא היו מקצרים חיים. הם גדלים לאט מדי, או בכלל לא, או שהאדם ימות מסיבה אחרת קודם. תחת המיקרוסקופ אלה גידולים אמיתיים, אך הם אינם בעיות אמיתיות — ומרגע שנמצאו הם כמעט תמיד יטופלו, משום שעדיין איננו יודעים להבחין באופן מהימן בין אלה לאלה. ההדגמה הברורה ביותר הגיעה מדרום קוריאה, שם סקר אולטרסאונד אינטנסיבי הוליד עלייה עצומה במספר האבחנות של סרטן בלוטת התריס ואלפי ניתוחי בלוטה, בלא שינוי של ממש בתמותה מסרטן בלוטת התריס. דינמיקה דומה פועלת, במידה משתנה, גם בסקר הערמונית וסקר השד — ולכן בדיקת PSA היא כראוי החלטה משותפת ולא שגרה.

זו גם הסיבה שסקר לחלק מהגידולים אינו מומלץ למרות חומרתם. מחקר אקראי בריטי גדול שבחן בדיקת CA־125 ואולטרסאונד שנתי בנשים לאחר גיל המעבר הקדים את השלב שבו התגלה סרטן השחלה, אך לא הביא לירידה מובהקת בתמותה ממנו. הרצון שבדיקה תעבוד אינו ראיה לכך שהיא עובדת.

איך נראית תוכנית סבירה

תוכנית סקר אישית והגיונית היא משעממת, ספציפית, ומעל הכול — מבוצעת. יש בה ארבע שכבות, בסדר עדיפויות נוקשה:

• השלימו את בדיקות הסקר שאתם אמורים לעבור. לא להתכוון, לא לשקול — לבצע, ולדעת את תאריך הבדיקה הבאה. הצעד הבודד הזה שוקל יותר מכל השאר בעמוד הזה.
• תעדו את ההיסטוריה המשפחתית כראוי. איזה קרוב, איזה סרטן, באיזה גיל, מאיזה צד. ואז דאגו שהיא תוערך, ולכו לבדיקה גנטית היכן שהדפוס מצדיק זאת.
• בדקו פעם אחת את הגורמים הזיהומיים שניתנים לטיפול — הפטיטיס B ו־C, ו־H. pylori היכן שהתסמינים, ההיסטוריה המשפחתית או ארץ המוצא הופכים זאת לרלוונטי.
• שקלו את הכלים החדשים בכוונה תחילה, לא כרפלקס. לבדיקות הדם הרב־סרטניות ול־MRI גוף מלא יש מקום עבור אנשים מיודעים שמבינים את נטל התוצאות החיוביות השגויות ומקבלים אותו. הם יושבים מעל שלוש השכבות הראשונות, לעולם לא במקומן.

השאלות שכדאי לשאול את הרופא שלכם פשוטות באותה מידה. לאילו בדיקות סקר אני באמת אמור לגשת עכשיו, ומתי הייתה האחרונה? האם ההיסטוריה המשפחתית שלי משנה את הגיל שבו עליי להתחיל או את הבדיקה שעליי לעבור? האם יש משהו ברקע שלי — מוצא, זיהום כרוני, חשיפה תעסוקתית, הקרנות בעבר — שמוציא אותי ממסלול הסיכון הממוצע? ואם מוצעת לכם בדיקה חדשה: מה קורה אם היא חיובית, מה קורה אם היא שלילית, והאם הוכח שהיא מפחיתה תמותה — או רק שהיא מוצאת דברים?

גילוי מוקדם אכן עובד. הוא עובד באמצעות מספר קטן של תוכניות מבוססות היטב, המיושמות על האנשים הנכונים, ומושלמות במקום להידחות. הכשל הנפוץ ביותר בסקר לסרטן אינו בחירה בבדיקה הלא נכונה. הוא אי־ביצוע של הנכונה.